Alla Provincia di Savona

Settore Gestione della Viabilità, Edilizia ed Ambiente Marca da bollo € 16,00

Servizio Gestione demanio stradale provinciale

Via Sormano, 12

17100 – Savona

All'Ufficio Territoriale del Governo di Savona/______________

Al Corpo Forestale dello Stato

(se interessato)

All'ANAS

(se interessata)

Alla Soc. Autostrada ____________

(se interessata)

Ai Signori Sindaci dei Comuni di:

e, p.c.	Al Comando Carabinieri di Savona

Alla Polizia stradale di Savona

Alla Questura di Savona

OGGETTO:	richiesta autorizzazione per competizione sportiva AGONISTICA denominata

“ ___________________________________________________”

Il sottoscritto__________________________ nato a _______________________________(pr.___)

il __________________ residente in __________________________________________(pr.___) via______________________________n._____ codice fiscale_____________________________ in qualità di legale rappresentante pro tempore della Società ____________________________ con sede in Via___________________________________comune di _________________(pr.___) tel.____________________________________ fax______________________________________

CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE

a norma degli articoli 9 e 6 del D. Lgs. 30.04.1992, n. 285 e s.m.i.

allo svolgimento della competizione sportiva agonistica CICLISTICA/ CICLISTICA M.T.B./ PODISTICA/ EQUESTRE/ MOTORISTICA NON SOGGETTA A COLLAUDO/ ALTRO_________________________________________________________________________

denominata___________________________________________________________, riservata alla categoria__________________________________ che avrà luogo in data/da-a ________________

con partenza da _________________________________________ alle ore ____________

ed arrivo a _____________________________________ alle ore ________________ circa per un totale di km percorsi ______ e (eventualmente) percentuale di sterrato ______ con il seguente percorso: ________________________________________________________________________

A tal fine, ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del DPR n. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze penali, previste dall'art.- 76 del DPR n. 445/2000, in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi;

DICHIARA che:

1) la competizione è regolarmente assicurata con la Società ___________________________ polizza n.___________________ con validità dal _________ al __________ per la copertura di tutte le responsabilità connesse allo svolgimento della manifestazione di cui all’art. 9 comma 6 del D.Lgs. n. 285/92 (responsabilità civile di cui all’art. 3 L.990/1969 nonché responsabilità degli organizzatori e degli altri obbligati per danni comunque causati alle strade ed alle relative attrezzature); si precisa che per assicurazioni “CUMULATIVE” stipulate da gruppi sportivi a fronte di un certo numero di manifestazioni organizzate dalle diverse Società aderenti a tale gruppo, occorre che pervenga al Servizio gestione demanio stradale della Provincia di Savona, ad inizio anno, copia del contratto contenente l’elenco delle manifestazioni rientranti nella polizza riepilogativa. Sarà comunque cura delle Società affiliate avere sempre a disposizione una fotocopia della polizza a garanzia della gara sportiva per la quale richiedono l’autorizzazione;

2) il n° dei concorrenti previsto è ___________;

3) è stato effettuato un sopralluogo sull’intero percorso, in data____________ ed è stata accertata la transitabilità della strada/e nonché l’assenza di eventuali ostacoli, impedimenti o pericoli per i concorrenti;

(oppure)

è stato effettuato un sopralluogo sull’intero percorso, in data_____________ ed è stata accertata la presenza dei seguenti ostacoli, impedimenti e/o pericoli per i concorrenti: __________________

4) per la manifestazione in oggetto è già stata richiesta sarà richiesta non sarà richiesta

alla/e Prefettura di Savona/__________ l’emissione di un provvedimento di sospensione temporanea della circolazione sul percorso di gara per ______ minuti tra il passaggio della macchina recante il cartello di inizio gara e quello di fine gara;

5) per la manifestazione in oggetto è già stata richiesta sarà richiesta non sarà richiesta

alle/a Prefettura di Savona/__________ l’emissione di un provvedimento di chiusura del traffico dalle ore___________alle ore_____________sul seguente tratto del percorso di gara: __________________________________________________________ con la proposta dei seguenti percorsi alternativi _______________________________________ ;

6) per la manifestazione in oggetto è già stata richiesta sarà richiesta non sarà richiesta

alla Polizia Stradale di Savona assistenza mediante scorta (specificare il tipo di scorta richiesta);

7) alla partenza, durante tutto il percorso ed al traguardo il regolare svolgimento della competizione sarà assicurato dalla presenza di addetti dell'organizzazione all'uopo incaricati;

8) durante la gara, compresi gli adempimenti preparatori, sarà assicurata l'assistenza sanitaria di pronto soccorso con la presenza di almeno una ambulanza;

9)in merito alla responsabilità degli organizzatori in ordine all'assistenza sanitaria, con particolare richiamo all'Accordo tra il Governo, le Regioni e le Provincie autonome di Trento e Bolzano e le Autonomie locali - rep. atti n. 91 del 5 agosto 2014 - concernente l'organizzazione e l'assistenza sanitaria negli eventi e nelle manifestazioni sportive programmate, l'organizzatore, al fine di garantire l'assistenza sanitaria anche a coloro che assistono all'evento/manifestazione (vedi documentazione di approfondimento pubblicata) dichiara:

essendo manifestazione sportiva con livello del rischio molto basso o basso,

che comunicherà lo svolgimento dell'evento sportivo al Servizio di emergenza territoriale 118 almeno 15 gg prima dell'inizio della gara

essendo manifestazione sportiva con livello del rischio moderato o elevato

che comunicherà lo svolgimento dell'evento sportivo al Servizio di emergenza territoriale 118 almeno 30 gg prima dell'inizio della gara

essendo manifestazione sportiva con livello del rischio molto elevato

che comunicherà lo svolgimento dell'evento sportivo al Servizio di emergenza territoriale 118 almeno 45 gg prima dell'inizio della gara

10) che acquisirà il documento di validazione rilasciato dal Servizio di emergenza territoriale 118 recante il dettaglio delle risorse e delle modalità preventive di soccorso sanitario messo in campo dall'organizzatore (Piano di soccorso sanitario)

11) (per tutte le tipologie di evento con qualsiasi livello di rischio)

di aver presentato anche alle competenti Commissioni di vigilanza se di competenza, la documentazione comprovante il rispetto delle sopra riportate indicazioni

12) sarà garantita la tutela della strada e dei relativi manufatti e pertinenze, non saranno arrecati danni di natura estetico-ecologica alle strade e alla segnaletica;

13) al termine della manifestazione verranno rimossi tutti i cartelli affissi lungo il percorso di gara e sarà ripristinato lo stato dei luoghi e delle cose;

14) la Società/Ente che organizza la competizione si impegna a rispettare tutte le norme previste dal Nuovo Codice della Strada, sollevando la Provincia e i suoi Funzionari da qualsiasi responsabilità in merito allo svolgimento della manifestazione;

15) referente della manifestazione è il Sig. _____________________ n. tel. cell. _______________

Si allega:

n. 2 marche da bollo del valore di euro 16,00 per il rilascio dell'autorizzazione oppure dichiarazione di esenzione;

ricevuta di versamento di spese d'istruttoria dell'importo di 60 (sessanta) euro da versarsi utilizzando la piattaforma informatica PAGOPA collegandosi alla pagina: https://provinciadisavona.diaphanum.it/pagopa/spontanei/dettagli-pagamento/5100

si prega di indicare nella causale: diritti istruttoria denominazione gara e data svolgimento;

copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità;

copia del contratto di assicurazione per la responsabilità civile di cui all'art. 9 comma 6 del D.Lgs. n. 285/92 e successive modificazioni e integrazioni;

copia del programma della manifestazione approvato dalla Federazione sportiva di appartenenza, recante timbro e data di approvazione;

solo nei casi previsti, copia del documento di validazione rilasciato dal Servizio di emergenza territoriale 118 recante il dettaglio delle risorse e delle modalità preventive di soccorso sanitario (Piano di soccorso sanitario)

entro 15 gg dall'inizio della manifestazione sportiva: copia della comunicazione di svolgimento dell'evento trasmessa al Servizio di Emergenza territoriale 118

descrizione dettagliata del percorso con indicazione di tutti i Comuni accanto alle strade, frazioni o località attraversate e specificato inizio e fine dei tratti agonistici ed eventuali tratti non agonistici;

tabella di marcia cronologica della competizione con indicazione dei tempi di percorrenza parziali;

planimetria generale scala 1:50.000;

per le competizioni equestri/podistiche/ciclistiche M.T.B./altro-------------------dichiarazione che non vengono percorsi tratti di terreni di proprietà privata o autorizzazione dei proprietari degli stessi al transito e dichiarazione che non vengono percorse aree protette/parchi o autorizzazione degli Enti preposti.

Luogo e data ______________	Il Legale Rappresentante/Presidente

_________________________________

Ai fini dell'esenzione dall'imposta di bollo, ai sensi dell'Art. 27 bis della tabella all. B) del D.P.R. 26.10.1972, n. 642 e s.m.i., la Società/Ente scrivente è (barrare la casella interessata):

O.N.L.U.S. ai sensi dell'art. 10 del D.Lgs. 460/97

A tal fine si produce copia dello Statuto o dell'atto costitutivo

Federazione sportiva o Ente di promozione sportiva riconosciuto dal CONI

A tal fine si produce documentazione a comprova del requisito

Si precisa che in base alla Circolare dell'Agenzia delle Entrate n. 21/E del 22 aprile 2003, art. 9.2, le società e associazioni sportive dilettantistiche non sono esenti dall'imposta di bollo.

Ai fini dell'esenzione dall'imposta di bollo, ai sensi della Legge n. 145 del 30/12/2018 comma 646, la Società/Ente scrivente è una:

Associazione/Società Sportiva Dilettantistica senza fini di lucro riconosciuta dal C.O.N.I.

A tal fine si produce copia dello Statuto o dell'atto costitutivo e copia dell'attestato di riconoscimento da parte del C.O.N.I. per l'anno sportivo in corso.

Luogo e data ______________	Il Legale Rappresentante/Presidente

_________________________________

Ai sensi dell'art. 38, DPR del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto ovvero – se inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta – la stessa dovrà essere sottoscritta e inviata unitamente a fotocopia, non autenticata, di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.

Nota informativa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali” nonché dell'art. 48, comma 2 del D.P.R. 445/2000: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Luogo e data ______________	Il Legale Rappresentante/Presidente

_________________________________