PROVINCIA DI SAVONA	

MODALITA’ PAGAMENTO MANDATI
Autocertificazione ai sensi art. 46 D.P.R. 445/00
Modulo da restituire, entro 15 giorni, a Provincia di Savona – via Sormano,12 –17100 Savona oppure tramite fax 019/8313269

Il sottoscritto/Ragione Sociale_______________________________________________________________
Legale rappresentante della Ditta ____________________________________________________________
Nato a __________________________________________________(Prov._________) il _______________
Partita IVA _______________________________ Cod. Fiscale n. _________________________________
Indirizzo________________________________Città_________________________________________     (Prov.______) C.A.P._________________Telefono _____________________Fax_____________________
e-mail/PEC (Posta Elettronica Certificata) _____________________________________________________
Posizione INPS __________________________________________________________________________

CHIEDE che il pagamento delle somme a qualsiasi titolo dovute dalla Provincia di Savona venga effettuato:

a)   	direttamente al Legale Rappresentante della Ditta presso il Tesoriere Provinciale (Cassa di Risparmio di Savona, Via Aonzo 25R – Savona) 
(allegare fotocopia certificato CCIAA in periodo di validità e/o documento di identità);
b)		accreditamento sul c/c bancario n. _____________________________________ 

		codice IBAN ______________________________________________________ acceso presso la

		Banca _________________________________________________________________________

		Filiale/Agenzia di ________________________________________ intestato alla Ditta sottoscritta;

c)		accreditamento sul c/c postale n. _____________________ codice IBAN_______________________ 
intestato alla Ditta sottoscritta;
d)		commutazione in assegno circolare non trasferibile a favore della Ditta sottoscritta da spedire alla 
		stessa mediante lettera raccomandata con avviso di ricevimento e con spese a carico del destinatario;

La modalità di pagamento sopra indicata dovrà essere seguita per tutti i pagamenti futuri fino a revoca o rettifica della presente richiesta.
DICHIARA ALTRESI’
-	di comunicare tempestivamente ai Servizi Finanziari della Provincia le variazioni alle suddette notizie tenendo conto che in caso contrario la Provincia si riterrà esonerata da ogni responsabilità in ordine alla corretta estinzione dei titoli di spesa
-	Di essere a conoscenza che gli avvisi di pagamento saranno inviati soltanto a coloro che hanno scelto il pagamento presso la tesoreria
-	Che l’imposta di bollo sulle quietanze è a carico del destinatario
-	Che le spese per le operazioni bancarie o postali come sotto riportate sono a carico del destinatario

Quietanza diretta	Nessuna spesa		Bonifico ca.ri.sa.	Nessuna spesa	
Assegno circolare	€ 3,80		Bonifico altre banche	€ 2,00	

……………………………, lì………………………………                     IL DICHIARANTE
								……………………………………………									(timbro della ditta e firma)
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI

La Provincia di Savona la informa che, in base alla normativa in materia di protezione dei dati personali, il trattamento dei dati da lei comunicati avverrà nel modo seguente

•	il trattamento dei dati sarà esclusivamente interno a questa Amministrazione, ed in ogni caso avverrà secondo principi di correttezza, trasparenza e di tutela della riservatezza previsti dalla legge;
•	i dati potranno essere trattati su supporto magnetico e su carta, esclusivamente da parte delle persone autorizzate;
•	gli eventuali dati sensibili o di carattere giudiziario verrranno trattati esclusivamente per le finalità e nei casi previsti dalla legge;
•	i dati verranno utilizzati esclusivamente a fini istituzionali, amministrativi nel rispetto delle disposizioni normative;
•	i dati richiesti sono necessari per il pagamento delle fatture emesse o dei contributi a qualsiasi titolo concessi;
•	la ditta/ente/associazione potrà esercitare tutti i diritti di accesso, opposizione al trattamento, rettifica, aggiornamento dati, cancellazione dati, etc., previsti dalla normativa.

Il titolare del trattamento è l’Amministrazione Provinciale di Savona – Via Sormano, 12 – 17100 Savona.
Il responsabile del trattamento è il Dirigente del Settore Servizi Finanziari e Sistemi Informativi.
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Luogo e data
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							Timbro della ditta e firma del dichiarante per presa conoscenza